ลงทะเบียนวัคซีนไข้หวัดใหญ่ 7 กลุ่มเสี่ยง โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา

รอบนัดหมาย

ข้อมูลผู้รับบริการ

คำนำหน้า

ชื่อ-นามสกุล

วันเดือนปีเกิด (พ.ศ.)

เลขบัตรประจำตัวประชาชน (13 หลัก)

เบอร์โทรศัพท์

กลุ่มเป้าหมายตามสิทธิ สปสช.

1. เด็กอายุ 6 เดือน – น้อยกว่า 5 ปี

ติดต่อรับบริการที่แผนกบริการผู้ป่วยนอกกุมารเวชกรรม ชั้น 2 อาคารวิจัยทางการแพทย์

2. ผู้สูงอายุที่อายุ 65 ปีขึ้นไป

3. ผู้พิการทางสมองที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้

4. ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง 7 กลุ่มโรค

เลือกโรคที่เป็น (เลือกได้มากกว่า 1)

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

โรคหืด

โรคหัวใจ

โรคหลอดเลือดสมอง

โรคไตเรื้อรัง

ผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ระหว่างการได้รับเคมีบำบัด

โรคเบาหวาน

5. ผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

6. ผู้ที่ป่วยเป็นโรคอ้วน (น้ำหนัก 100 กก.ขึ้นไป หรือ BMI > 35)

น้ำหนัก (กก.)

ส่วนสูง (ซม.)

ดัชนีมวลกาย (BMI): –

7. หญิงตั้งครรภ์

ติดต่อรับบริการที่แผนกบริการผู้ป่วยนอกสูติ-นรีเวช ชั้น 2 อาคารวิจัยทางการแพทย์