ศูนย์ปฏิบัติการโควิด-19 โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา

กรุณาตอบคำถามให้ครบถ้วนและตรงตามความเป็นจริง

วันเกิด

กรุณาระบุวันเกิด

มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งหรือไม่ :

โรคปอดเรื้อรัง

โรคไตเรื้อรัง

โรคหัวใจ

โรคหลอดเลือดสมอง

เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ (มีระดับน้ำตาล >180 มก./ดล. หรือระดับน้ำตาลสะสม HbA1C >8%)

ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ≥30 กก./ตร.ม.)

ตับแข็ง

ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ (เช่น ระหว่างได้รับยาเคมีบำบัด หรือ ยากดภูมิคุ้มกัน หรือยาสเตียรอยด์)

ผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีระดับ CD4 ≤200 เซลล์/ลบ.มม.

หญิงตั้งครรภ์

ข้อมูลการรับวัคซีนโควิด :

ไม่เคยได้รับวัคซีน/เคยได้รับวัคซีน 1 เข็ม

เคยได้รับวัคซีน 2 เข็ม/มากกว่า 2 เข็ม
กรุณาเลือกตัวเลือกประวัติการรับวัคซีนโควิดด้านบน

กรุณาประเมินความรุนแรงของอาการเจ็บป่วยของตัวท่านเอง :

รุนแรงน้อยที่สุด 1 2 3 4 5 มากที่สุด

1

2

3

4

5
กรุณาเลือกตัวเลือกความรุนแรงงของอาการด้านบน

Developed by MIT Dept. : Template by OS Templates

ศูนย์ปฏิบัติการโควิด-19 โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา

กรุณาตอบคำถามให้ครบถ้วนและตรงตามความเป็นจริง

วันเกิด

มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งหรือไม่ :

ข้อมูลการรับวัคซีนโควิด :

กรุณาประเมินความรุนแรงของอาการเจ็บป่วยของตัวท่านเอง :

รุนแรงน้อยที่สุด 1 2 3 4 5 มากที่สุด